Ihre persönliche Anfrage für 24-Stunden Seniorenbetreuung im Privathaushalt

Kontaktperson / Auftraggeber

Vorname, Nachname: Anschrift: Telefon / Handy: E-Mail:

Pflegebedürftige Person

Vorname, Nachname: Anschrift: Telefon / Handy: Familienstand: Geburtsdatum: Größe / Gewicht: Wohnverhältnisse: (bitte angeben: Wohnung / Haus / Anzahl der Zimmer und m²) Unterkunft der Betreuungskraft: (bitte kurz beschreiben: z. B. eigenes Zimmer mit Tageslicht und Bad / Badmitbenutzung, Größe, Ausstattung) Hat die Betreuerin die Möglichkeit im Haushalt ein Internet kostenlos zu nutzen?: (Ja / Nein) Anzahl der Personen im Haus: Welche weiteren Personen sind im Haushalt zu versorgen?: (In welchem Umfang?) Wird im Haushalt der zu betreuende Person geraucht? Gesundheitszustand der zu betreuende Person / Personen: Pflegestufe: Krankheiten: Bewegung: (selbständig / mit Rollator / mit Rollstuhl / bettlägerig - Umsetzen erforderlich?) Demenz: (falls ja, in welchem Umfang? Leicht / fortgeschritten / vergesslich / aggressiv / desorientiert / Weglauftendenzen…) Inkontinenz: ( Harn / Stuhl / Beides / Katheter ) Nachtwachen erforderlich?: Falls ja, wie oft ? Folgende Tätigkeiten sind von der Betreuungsperson zu verrichten:

Anforderung an die Betreuungskraft:

Deutschsprachkenntnisse: ( Grund / Mittel / Gut ) Führerschein erforderlich: Raucher / Nichtraucher: Weitete Wünsche für die Betreuungskraft: Freizeit für die Betreuungskraft: ( Anspruch: 10 Stunden in der Woche nach Absprache: ja / nein / wenn, nicht wie dann? ) Betreuungsbeginn zum: